¿Su seguro cubre el tratamiento forzado por adicción en Florida? Aclare sus dudas antes de decidir

¿Cubre el seguro el tratamiento involuntario por adicción?

¿Cubre el seguro el tratamiento involuntario por adicción en Florida? Puede cubrirlo, pero la respuesta depende del plan de salud y del proveedor de tratamiento que recibe al paciente. Esta guía explica dónde se decide realmente la cobertura, qué puede seguir costando dinero y qué preguntar antes de la admisión.

Richard J. Casey III, Esq. es el abogado responsable de esta página.

La respuesta corta: la cobertura depende de la póliza y del proveedor

El seguro puede pagar el tratamiento involuntario por adicción en Florida, pero solo cuando el plan cubre esa atención en esa instalación. Tres factores determinan la cobertura: los beneficios escritos del plan, si el proveedor está dentro de la red y las reglas de necesidad médica del plan.

Muchas familias suponen que una orden judicial significa que la factura ya está resuelta. No funciona así. El tribunal y la aseguradora toman decisiones separadas, y cada una puede afectar lo que paga la familia.

Florida fija un mínimo para algunas pólizas colectivas. Una aseguradora debe ofrecer un nivel específico de beneficios por abuso de sustancias cuando se solicita la póliza. El solicitante puede elegir otros beneficios que ofrezca la aseguradora (Fla. Stat. § 627.669). Ese nivel tiene límites fijos. Incluye un beneficio mínimo de por vida de $2,000, hasta 44 visitas ambulatorias y un máximo de $35 por visita ambulatoria, y la desintoxicación no es un beneficio dentro del programa ambulatorio. Su plan puede ofrecer condiciones diferentes, así que léalo.

Lo que una orden de la Ley Marchman sí hace y lo que no hace

Una orden bajo la Ley Marchman dirige el proceso judicial. La Ley Marchman está en el Capítulo 397 de los Estatutos de Florida. Abarca la evaluación involuntaria, la estabilización y el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias.

Una persona puede cumplir los criterios para la admisión involuntaria cuando existe una razón de buena fe para creer que tiene un deterioro por abuso de sustancias, o que padece un trastorno por consumo de sustancias y un trastorno de salud mental concurrente. Además, la persona debe haber perdido la capacidad de autocontrol respecto al abuso de sustancias y cumplir una de las condiciones que enumera el estatuto (Fla. Stat. § 397.675).

Cuando las condiciones se prueban con evidencia clara y convincente, el tribunal puede ordenar hasta 90 días de tratamiento involuntario (Fla. Stat. § 397.697). Ese mismo estatuto permite al tribunal ordenar el tratamiento a través de un proveedor de financiamiento privado. Puede hacerlo si el demandado puede pagar, o si alguien que actúa en nombre del demandado demuestra disposición y capacidad para pagar. Aquí es donde entra el dinero en el caso judicial. Las familias deben seguir por separado dos preguntas: la orden legal y la aprobación del seguro para cada nivel de atención.

Dónde se responden las preguntas de cobertura: los beneficios escritos de la aseguradora

Los documentos escritos del plan de la aseguradora responden a la mayoría de las preguntas de cobertura. Comience con el resumen de beneficios y con el documento completo del plan. Busque los beneficios por trastornos por consumo de sustancias, los niveles de atención cubiertos y cualquier límite de días, límite de visitas o exclusión. Los niveles de atención suelen incluir servicios hospitalarios, residenciales, de hospitalización parcial y ambulatorios.

Después, lea los estados de Explicación de Beneficios que llegan tras una reclamación. Muestran cómo la aseguradora procesó la reclamación y lo que debe el miembro. Pregunte a la aseguradora si se requiere autorización previa o notificación antes de la admisión. Obtenga esa respuesta por escrito.

Un plan debe poner a disposición, cuando se solicite, sus criterios de necesidad médica para los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, a cualquier participante, beneficiario o proveedor contratado actual o potencial, de conformidad con los reglamentos. Si se niega una reclamación, el motivo también debe ponerse a disposición (ley federal de paridad en salud mental y por consumo de sustancias). Solicite ambas cosas por escrito y guarde copias.

Estatus de red y licencia del proveedor en Florida

Antes de la admisión, confirme dos cosas. Averigüe si la instalación está dentro de la red y si tiene licencia. Un proveedor dentro de la red tiene una tarifa negociada con la aseguradora. Eso suele significar costos de bolsillo más bajos que en una instalación fuera de la red. Una admisión fuera de la red puede dejar a la familia con una factura que el plan no paga.

En Florida, ninguna persona ni agencia puede operar como proveedor de servicios para el abuso de sustancias si no cuenta con licencia o no está exenta de ella conforme a la ley estatal, y hacerlo constituye un delito grave de tercer grado. Pida la licencia y verifíquela. Para el beneficio colectivo opcional bajo el § 627.669, el estatuto también exige que el tratamiento lo brinde un médico o psicólogo con licencia, bajo su supervisión o por su prescripción. El programa también debe estar acreditado por una organización acreditadora cuyas normas incorporen regulaciones comparables de Florida, o estar aprobado por el estado.

Por último, confirme que el nivel de atención de la instalación coincida con la orden judicial y con la recomendación de los clínicos. Una discrepancia puede dificultar la obtención de la autorización.

Necesidad médica, revisión de utilización y apelaciones

Las aseguradoras revisan las solicitudes según sus propios criterios de necesidad médica. Esa revisión puede limitar el nivel de atención o el número de días aprobados. Las familias suelen esperar que la orden zanje la cuestión. No lo hace.

Si se niega una reclamación, pida por escrito el motivo específico. La ley federal de paridad dispone que el motivo de la negativa debe ponerse a disposición del participante cuando lo solicite (ley federal de paridad en salud mental y por consumo de sustancias). Lea con atención la carta de negativa. Anote cada plazo que indique y actúe antes del más próximo.

El personal de facturación del proveedor a menudo presenta la solicitud de autorización. Aun así, pregunte quién la presentó y cuándo. Guarde juntos en un solo lugar la carta de negativa, el número de reclamación y un registro de cada llamada.

Costos que pueden permanecer después de que pague el seguro

Sí, una familia puede deber dinero aunque el seguro cubra el tratamiento. Los deducibles, los copagos y el coaseguro determinan la parte que paga la familia en cada reclamación. Los días no cubiertos, los servicios no cubiertos y los saldos fuera de la red también pueden quedar a cargo de la familia.

La ley de Florida exige divulgar los costos antes de la admisión. Antes de aceptar a una persona para su admisión, un proveedor debe revelar tanto el cargo total de los servicios como la tarifa que se cobrará a esa persona conforme a su sistema de tarifas o política de pago (Fla. Stat. § 397.431). La persona también debe contribuir al costo según su capacidad de pago, salvo que otra ley disponga lo contrario. Los proveedores que no contratan con fondos estatales pueden establecer sus propias políticas de pago de admisión. Esas políticas deben seguir cumpliendo otros requisitos legales.

Solicite un presupuesto por escrito que separe los servicios cubiertos de los no cubiertos. Pida estimaciones para la primera semana y para la estancia completa recomendada. Así tendrá una idea realista antes de que alguien firme.

Preguntas que debe hacer a la aseguradora y al proveedor de tratamiento antes de la admisión

Haga a la aseguradora y al proveedor las mismas preguntas básicas antes de la admisión. Anote cada respuesta.

Preguntas para la aseguradora:

• ¿Está cubierto el tratamiento por trastorno por consumo de sustancias en este nivel de atención?
• ¿Se requiere autorización previa o notificación, y quién la presenta?
• ¿Cuál es mi deducible dentro de la red y mi máximo de gastos de bolsillo?
• ¿Qué instalaciones están dentro de la red?
• ¿Puede enviarme por escrito los criterios de necesidad médica para este servicio?

Preguntas para el proveedor:

• ¿Está la instalación autorizada conforme al Capítulo 397?
• ¿Acepta este plan y presentará la solicitud de autorización?
• ¿Cuál es el cargo total y cuál es mi tarifa según su política de pago?
• ¿Cuál es el costo estimado para la primera semana y para la estancia completa recomendada?

Registre el nombre de cada representante, la fecha de cada llamada y el número de referencia. Esas notas importan si más adelante se disputa una reclamación.

Hable con Robinson Casey sobre la situación de su familia

Si un juez ha ordenado a un familiar someterse a tratamiento, la pregunta sobre el seguro suele surgir al mismo tiempo que la cuestión judicial. Es posible que se enfrente a una petición bajo la Ley Marchman y no sepa qué pagará el seguro. Robinson Casey puede analizar con usted esas preguntas de costos específicas de su caso. La consulta inicial es gratuita, confidencial y sin compromiso de continuar. Llame al (561) 849-4149 o visite la página de contacto.

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